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省エネルギー診断支援事業お申し込みフォーム
省エネルギー診断支援事業に申し込みます。
本事業の主旨を理解し、現地診断及び関連情報の提供に積極的に協力します。
内容を確認し、よろしければ[登録]をクリックしてください。
・登録後、当センターからメールが自動送信されます。送信専用のためご返信はできません。
・連絡先やメールアドレスに誤りがあった場合には、当センターから連絡できない場合がありますので、今一度ご確認をお願いします。
・本メール受信後、2~3日経っても連絡がない場合は、当センターまでご連絡をお願いします。
・当センターからの連絡は、自動送信メールの内容を改めて確認させていただきますので、メール内容を確認できるようにご準備をお願いします。
・登録した内容は修正できません。再度お申込みいただくか、当センターまでご連絡ください。
ID
申込者(診断先事業所の所有者又は使用者)
氏名:
氏名(ふりがな):
所在地
※法人にあたっては主たる事務所の所在地
郵便番号:
-
都道府県:
(選択してください)
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
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福島県
茨城県
栃木県
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福井県
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岐阜県
静岡県
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滋賀県
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大阪府
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奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
区市町村:
区市町村以下:
連絡先
部署名:
役職名:
氏名:
TEL:
-
-
FAX:
-
-
E-mail:
診断先事業所
※申込み事業者と同じ場合には「同上」の記入でも可
名称:
名称(ふりがな):
所在地
郵便番号:
-
都道府県:
(選択してください)
北海道
青森県
岩手県
宮城県
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静岡県
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三重県
滋賀県
京都府
大阪府
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和歌山県
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岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
区市町村:
区市町村以下:
部署名:
役職名:
氏名:
TEL:
-
-
FAX:
-
-
E-mail:
年間エネルギー使用量(前年度又は直近)
電気:
kWh/年
kWh/年
都市ガス:
m³/年
m³/年
その他1 燃料名:
年間使用量:
その他2 燃料名:
年間使用量:
連絡窓口及び診断報告書の送付先
※診断報告書の送付先は、別途ご確認させていただきます。
申込者と別の連絡窓口及び診断報告書の送付先を希望される場合はチェック
申込者との関係:
連絡先事業者
その他
その他の内容:
名称:
名称(ふりがな):
所在地
郵便番号:
-
都道府県:
(選択してください)
北海道
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京都府
大阪府
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鳥取県
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岡山県
広島県
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鹿児島県
沖縄県
区市町村:
区市町村以下:
部署名:
役職名:
氏名:
TEL:
-
-
FAX:
-
-
担当携帯:
-
-
E-mail:
省エネルギー診断後の支援制度の希望 (全て無料で実施できます。)
診断報告書説明支援の実施:
希望する
希望しない
運用改善技術支援の実施:
希望する
希望しない
地球温暖化対策報告書作成ツールの提供:
※事業所のエネルギー使用量等を入力するだけで簡単に作成できるソフト
希望する
希望しない
※事業所のエネルギー使用量等を入力するだけで簡単に作成できるソフト
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